服务犬信息收集表

步骤 1 / 4

人员资料

填写人、服务犬使用人及紧急联系人

A填表人资料 Person completing this form

是否代他人填写Completing for another person

否 No 是 Yes

姓名Full name

名 First name 姓 Last name

与使用人关系Relationship to handler

居住地址Residential address

联系方式Contact details

手机 Mobile 家庭电话 Home 邮箱 Email

B服务犬使用人资料 Handler details

姓名Full name

名 First name 姓 Last name

出生日期与性别Date of birth & gender

出生日期 Date of birth 性别 Gender

居住地址Residential address

邮寄地址Postal address

联系方式Contact details

手机 Mobile 家庭电话 Home 邮箱 Email

职业或学习状态Work or study status

C紧急联系人 Emergency contact

联系人Contact person

姓名 Name 关系 Relationship

联系方式Contact details

电话 Phone 邮箱 Email

步骤 2 / 4

犬只资料

服务犬基本信息、行为、照护人与附件

D服务犬资料 Service dog details

犬只基本资料Dog details

犬名 Dog's name 品种/混种 Breed

出生日期及年龄DOB & age

出生日期 Date of birth 年龄 Age

性别及绝育Gender & desexing

性别 Gender 已绝育 Desexed

芯片号码Microchip number

登记信息Registration details

登记机构 Authority 登记号 Registration no.

当前训练Current training

训练师/机构 Trainer 开始日期 Start date

行为情况Behaviour

攻击 Aggression 恐惧 Fear 过度兴奋 Overexcitement 反应行为 Reactivity

行为说明Behaviour details

日常照护安排Daily care routine

E备用犬只照护人 Backup dog carer

姓名Full name

名 First name姓 Last name

地址Address

联系方式Contact details

手机 Mobile家庭电话 Home邮箱 Email

F授权与承诺 Consents

同意必要时联系医疗人员及兽医确认所填信息真实准确同意及时更新资料承诺配合训练与照护

G资料附件 Documents available

犬只绝育证明疫苗证明登记证明训练或评估报告

✓填表人确认 Confirmation

确认人Typed signature

姓名 Full name日期 Date

步骤 3 / 4

医疗及健康资料

由医疗或心理健康专业人员提供

H专业人员资料 Practitioner information

专业人员姓名Practitioner's name

称谓 Title名 First name姓 Last name

职业Profession

地址Address

联系方式Contact details

手机 Mobile工作电话 Business邮箱 Email

服务犬使用人Handler's full name

主要健康或残障情况Primary condition or disability

诊断或情况 Diagnosis / condition确诊日期 Date diagnosed

日常生活影响Functional impact

服务犬协助任务Assistance tasks needed

用药及安全Medication & safety

用药依从性 Medication reliability行为或安全风险 Safety risk

风险说明Safety details

行动辅助工具Mobility aids

是否使用 Used说明 Details

专业意见Professional opinion

专业人员确认Practitioner confirmation

姓名 Typed signature日期 Date

步骤 4 / 4

兽医健康检查

填写犬只健康、疫苗、行为及工作适配信息

I兽医检查资料 Veterinary health assessment

使用人与犬只Handler & dog

使用人 Handler犬名 Dog品种 Breed

犬只基本资料Dog details

性别 Gender已绝育 Desexed体重 Weight (kg)

芯片及年龄Microchip & age

芯片号 Microchip出生日期/年龄 DOB / age

疫苗记录Vaccination record

疫苗名称 Vaccine接种日期 Given到期日期 Expiry

寄生虫防治Parasite control

心丝虫 Heartworm体内 Internal体外 External

整体健康General health

评级 Rating说明 Details

临床检查结果Clinical findings

外观/五官 Appearance心肺 Cardiorespiratory腹部/泌尿 Abdomen / genitourinary骨骼/肌肉/神经 Musculoskeletal皮肤及其他 Skin / other

体重及长期问题Weight & chronic conditions

健康体重 Healthy weight建议减重 Weight loss (kg)长期问题 Chronic condition

长期健康问题说明Chronic condition details

行为及工作适配Behaviour & work suitability

是否适合 Suitable说明 Details

兽医结论Veterinary opinion

兽医及诊所Vet & practice

兽医姓名 Vet诊所 Practice

诊所地址Practice address

联系方式Contact details

电话 Phone邮箱 Email

兽医确认Vet confirmation

姓名 Typed signature日期 Date

生成成品文件提交后系统将生成 PDF 并自动发送给工作人员。

人员资料

A填表人资料 Person completing this form

B服务犬使用人资料 Handler details

C紧急联系人 Emergency contact

犬只资料

D服务犬资料 Service dog details

E备用犬只照护人 Backup dog carer

F授权与承诺 Consents

G资料附件 Documents available

✓填表人确认 Confirmation

医疗及健康资料

H专业人员资料 Practitioner information

兽医健康检查

I兽医检查资料 Veterinary health assessment

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